

Marie-Pierre Savary , le Gourbet, 07530 Antraigues
Nom et Prénom :
Adresse :
CP, Ville:
Pays:
Tel:
E-mail :
Je m'inscris au stage du:
Ci-joint un acompte de 100€ pour votre réservation (à l'ordre de M-P Savary)
encaissée après le stage.
En cas d'annulation de votre part, moins de 15 jours avant le début du stage,
cette somme sera encaissée.
J'offre un co-voiturage à partir de:
Je cherche un co-voiturage à partir de:
Je suis d'accord que vous communiquiez mon Nr. de tel. aux participants nécessaire pour le co-voiturage: Qui - Non (entourez la réponse choisie)
À...........................................le.................................................Signature
Pré-Inscription par mail (facultatif )
Si vous voulez faire une pré-inscription par mail, veuillez remplir ce tableau